RESIDENT

研修医・専攻医

〈初期研修・専門研修〉見学お申し込み

見学〈初期研修・専門研修〉のお申し込みは、こちらのフォームから受け付けています。
入力についてご不明な点などございましたらお問い合せください。
病院見学についてはこちらをご覧ください

米盛病院 見学お申し込みフォーム 〈初期研修・専門研修〉
*は入力必須項目です
コース*
初期研修:見学コース専門研修:見学・面談コース
※ 専門研修の方は見学と併せて理事長(院長)面談も予定しております。
お名前(漢字)*
お名前(カナ)*
年齢
満  歳 
電話番号*

 

お電話対応可能な時間帯*
  

※ 携帯電話・固定電話のいずれかご連絡可能な電話番号をご入力ください。
※ お申し込み後、当院の担当者より以下の電話番号から内容確認のお電話をさせていただきます。
電話番号(携帯)080-1770-8574

メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*
ご住所
卒業(予定)学校
 

検討中のプログラム*
初期研修専門研修【整形外科プログラム】専門研修【救急科プログラム】
ご見学希望日
(※土・日・祝を除く)*
第一希望
第二希望
第三希望

※ 基本、土・日・祝は対応しておりませんが、ご都合がつかない場合はお気軽にご相談ください。

旅費支給*
希望する希望しない

※ 遠方からお越しの場合、希望される方には旅費を支給いたします。
※ 希望いただいても、必ず支給対象になるとは限りません。予めご了承ください。

ご要望・ご質問など
個人情報保護方針について*
同意する

※当フォームのご利用にあたっては、「個人情報保護方針」にご同意いただく必要があります。
ご同意いただける場合は、上記の「同意する」にチェックをつけたうえでご利用ください。

資料請求・施設見学資料請求・施設見学