お問い合わせ

米盛病院施設見学について

 

米盛病院施設見学について

以下のフォームよりお申し込みください。

スマートフォン・携帯電話等のメール受信/拒否設定について

※個人での施設見学は受け付けておりません。
迷惑メール対策などで、「メールの受信/拒否設定」が設定してある場合、メールが受信できない場合があります。 その場合は「@yonemorihp.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
※ icloudはメールの受信ができない場合がありますので、icloud以外のメールアドレスをご入力ください。
※担当者不在などの場合、受信確認および返信まで数日お時間をいただくことがございます。ご了承下さいませ。
※お急ぎの際は、お電話でお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。

    見学場所必須


    希望見学日(第一希望)必須


    希望見学日(第二希望)必須


    見学目的必須

    団体名必須

    お名前(代表者)必須

    お名前 フリガナ必須

    ご所属(医療機関名等)必須

    ご所属 フリガナ必須

    郵便番号必須

    ご住所必須

    ご連絡先お電話番号必須

    メールアドレス必須

    確認のため再入力してください。

    訪問者数必須

    見学予定者 氏名・役職
    (代表者含む)
    必須

    4名以上お申し込みの際には、その他お問い合わせ欄に参加者を入力してください。

    氏  名(1)
    フリガナ(1)
    役  職(1)
    氏  名(2)
    フリガナ(2)
    役  職(2)
    氏  名(3)
    フリガナ(3)
    役  職(3)

    紹介者

    見学にあたり、当法人関係者より紹介があった場合、紹介者の氏名をご入力下さい。

    部署
    氏名

    その他お問い合わせ

    個人情報保護方針について 必須

    ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけたうえでご利用ください。


    ※当フォームのご利用にあたって、「個人情報保護方針」にご同意いただく必要があります。
    ※施設見学で知り得た個人情報の漏洩及び無許可での写真及びビデオ撮影を禁止いたします。
    施設見学来院時に、ご承諾のサイン(直筆)記載を頂く場合がございます。

    TOP